Projets
A Troubles du comportement et noyaux gris centraux
B Protocole : Efficacité de la Stimulation Magnétique Transcrânienne
A Troubles du comportement et noyaux gris centraux : évaluation et modélisation de la stimulation cérébrale profonde dans la prise en charge des pathologies neuropsychiatriques
La stimulation à haute fréquence du noyau sous-thalamique (NST) tient une place importante dans l'arsenal thérapeutique des traitements de la maladie de Parkinson au stade de complications motrices et d'échec des traitements médicamenteux. Si l'efficacité de cette technique sur les symptômes moteurs a été largement confirmée, le suivi clinique des patients implantés suggère que la stimulation pourrait entraîner des modifications comportementales (apathie, troubles thymiques, défaut de reconnaissance des émotions).
Le rôle des ganglions de la base s'est considérablement éclairci durant les dix dernières années. En parallèle des boucles cortico-sous-corticales motrices, certaines voies limbiques relieraient les ganglions de la base à des structures impliquées dans le contrôle des comportements, en particulier émotionnels et motivationnels.
L'analyse approfondie des manifestations non motrices de la stimulation à haute fréquence du NST revêt un double intérêt :
- comprendre les modifications comportementales induites par cette technique afin d'améliorer la prise en charge des patients parkinsoniens implantés ;
- influencer l'état motivationnel des patients souffrant de pathologies psychiatriques.
La description des pathologies neuropsychiatriques sous-tendues par des anomalies des ganglions de la base et la compréhension de la physiopathologie sous-jacente doivent être développées à partir de deux axes d'étude interactifs indispensables :
A L'Evaluation de la stimulation cérébrale profonde chez l'homme.
Chez 15 patients parkinsoniens ayant bénéficié d'une stimulation bilatérale du NST, l'apparition d'une apathie non attribuable uniquement à la pathologie parkinsonienne préexistante ni aux modifications des doses de L-Dopa administrées a été observée. Nous souhaitons confirmer ce premier résultat en l'étendant à un plus grand nombre de patients au niveau du Centre de stimulation de Rennes-Nantes et au niveau d'autres centres.
En psychiatrie, dans le trouble obsessionnel compulsif (TOC) un faisceau d'arguments suggère un dysfonctionnement non lésionnel des circuits cortico-striato-thalamiques. L'hyperactivité du flux métabolique au niveau du cortex orbitofrontal et des ganglions de la base des sujets TOC a été démontrée dans plusieurs études. Nous souhaitons poursuivre l'analyse des corrélats entre fonctions cognitives exécutives et régions d'activité métabolique dans cette pathologie en les comparant à des sujets souffrant de schizophrénie associée à des TOC et à des sujets déprimés. Dans le TOC sévère, un essai national randomisé multicentrique mené en double aveugle doit permettre d'évaluer l'intérêt de la stimulation cérébrale profonde du NST. Dans le cadre d'une étude ancillaire parallèle dans notre Centre, l'évaluation des flux cérébraux avant et après stimulation sera réalisée.
B La modélisation de la stimulation cérébrale profonde chez l'animal.
Le modèle animal se justifie par la nécessité de procéder à des techniques invasives, tant dans le but d'inhiber le NST électriquement ou chimiquement que de procéder à des dosages cérébraux extracellulaires de neuromédiateurs supposés refléter le rôle non moteur du NST. Dans l'objectif de mieux comprendre les rôles non moteurs du NST, nous nous proposons de comparer les effets de lésions chimiques du NST à ceux induits par la stimulation électrique à haute fréquence sur des rats normaux ou préalablement traités par 6-OHDA (modèle de maladie de Parkinson) dans des paradigmes comportementaux explorant émotion et motivation. Cette approche comparative, non réalisée à ce jour, se justifie par la volonté de dissocier les effets de l'inhibition du NST par méthode chimique et électrique des effets liés à la diffusion du courant de stimulation à des structures voisines.
Impliqué dans la recherche sur les aspects cliniques, biologiques et génétiques dans le TOC, plus récemment dans les complications psychiatriques observées chez les patients parkinsoniens, notre intention est d'orienter notre recherche sur les bases physiopathologiques des pathologies neuropsychiatriques, intégrée au sein d'une équipe pluridisciplinaire centrée sur l'étude du retentissement comportemental de la stimulation cérébrale profonde à haute fréquence du NST.
Protocole : Efficacité de la Stimulation Magnétique Transcrânienne (rTMS) dans les hallucinations auditives résistantes chez des patients schizophrènes.
Facteurs d'inclusions de patients :
-1 âgés de 18 à 60 ans
2 droitier
3 diagnostiqué schizophrène
4 hallucinations auditives résistantes ( à 2 antipsychotiques différents à posologies adaptées donnés pendant au moins 6 semaines chacun )
consentement éclairé accepté et signé
Facteurs d'exclusions de patients :
1 contre indication à la TMS : Epilepsie, pathologie neurochirurgicale récente ( moins de deux ans ) éléments métalliques intra corporels et intra cérébraux ( stent , éclats métalliques intra oculaires.) pace maker , défibrillateur
2 grossesse
3 trouble du comportement psychomoteur manifeste
4 alcoolo dépendance / abus de substances psycho actives
5 hospitalisation sous contrainte
contre indication en rapport à une anormalité des examens pré thérapeutiques
Examen pré thérapeutiques :examen clinique d'entrée, ECG + cs cardio ;EEG ; bilan biologique standard, Bhcg
Méthodes : évaluations à J-3 ou à J0 et à J15 de la PANSS, la CGI, l'AHRS et une EVA sur l'efficacité thérapeutique des ttt sur les Hallucinations Auditives ( AHs)
Suivi à court terme : revoir les patients à 15jours, 1, 2, 3, et 6
mois après la dernière séance de TMS.
Recherche du seuil moteur lors de la 1è séance en stimulant le cortex frontal moteur gauche, en regard de C3
Intensité à 90% du potentiel moteur retrouvé
Stimulation du cortex temporopariétal gauche centré sur TP3 selon les repères de la signalisation internationale (à mi distance entre T3 et P3) en basse fréquence à 1Hz à 1200 pulses par séances (soit une séance de 20 minutes à 1 pulse par seconde),
Une séance quotidienne sur 2 fois 5 jours (séparé d'un w end) en présence d'un médecin psychiatre ou interne à proximité et la présence d'une infirmière.